材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額為100萬元。

(三)責任三：特定高額藥品費用保險金

保險期間內，被保險人經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》(詳見附件4)中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康保”指定平臺申請特定高額藥品。

在《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后，按照70%比例給付，對于投保開放日前經醫保部門認定備案為全身各系統惡性腫瘤、白血病、系統性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元。《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請。

(四)責任四：特殊療效藥品費用保險金

取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》(詳見附件5)中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康保”指定平臺申請特殊療效藥品。

在《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起付線后，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元。《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請。

(五)責任五：增值服務

為被保險人提供線上問診、重大疾病(以下簡稱“重疾”)預約掛號、重疾異地陪診、專業術后管理等7項健康服務，服務過程中的掛號費、治療費、藥品費等費用由被保險人自行承擔。

1.診前-預約掛號服務(1項)

被保險人患重疾需要安排專家或住院時，為被保險人提供智能分診并推薦全國三甲醫院副主任及以上專家，快速進行醫院門診安排。

2.診中-線上問診、陪診服務(3項)

被保險人需要日常疾病預防買粉絲及異地就醫專業陪診時，為被保險人提供一對一電話或圖文問診及異地就醫陪診服務。

3.診后-術后管理服務(1項)

為術后被保險人提供專業輔診，提供飲食運動等個性化方案制定與指導，提供用藥方案、心理指導等個性化方案。

4.高端增值服務(2項)

為被保險人提供國內最新癌癥基因檢測產品優惠，香港HPV疫苗預約等服務。

03、特別約定

(一)等待期

2021年首年購買“煙臺市民健康保”及以后連續續保的，不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。等待期是指在保險合同生效的指定時期內，即使發生的醫療費用，被保險人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。

(二)異地就醫

異地就醫執行煙臺市基本醫療保險異地就醫管理規定。被保險人異地就醫發生的符合本保險規定的醫療費用(不包括煙臺市基本醫療保險規定的異地就醫需個人首先負擔部分費用)，納入“煙臺市民健康保”給付范圍。異地即時聯網結算的可通過一站式理賠，未即時聯網結算的，可到代錄定點醫療機構提交紙質材料，經醫保結算時直接實現一站式理賠。

被保險人異地就醫如有使用符合本保險規定的《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發生的醫療費用，經用藥合理性審核通過后，納入“煙臺市民健康保”給付范圍。

(三)補償原則

本產品為醫療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于所屬基本醫療保險，工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業保險機構等)給付總金額累計不超過被保險人實際支出的醫療費用。

(四)給付要求

被保險人在保險責任生效日(2022年1月1日)以后入院產生的醫療費用納入保險責任給付范圍;

被保險人在保險責任期間入院，但在保險責任終止日期(2022年12月31日)治療仍未結束且次年未及時續保的，可享受合同期滿30日內的住院治療，保險人承擔給付保險金的責任。

(五)特定既往癥

投保開放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺市民健康保”特定既往癥人群：

1.投保開放日前經醫保部門認定備案為以下10種門診慢性病病種：

全身各系統惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發癥、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙相障礙、抑郁發作、強迫癥)

2.投保開放日前兩個年度內(兩個年度指2019年10月19日0時至2020年10月18日24時，2020年10月19日0時至2021年10月18日24時)，單年度個人住院醫療總費用超過6萬元(含)的。

(六)關于使用基本醫療保險的約定

1.未使用基本醫療保險報銷的，本產品不承擔保險責任。

2.若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫療保險支付范圍的，本產品責任三、責任四對經基本醫療保險報銷后的費用繼續承擔給付責任。

3.保險期間內，被保險人由于工作等原因，基本醫療保險關系轉至其它城市的，被保險人在保險期間內發生的在本產品約定范圍內的合理醫療費用，經當地基本醫療保險報銷后，可向本產品申請理賠。

(七)責任免除

下列情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任。

1.應當由第三人負擔的;

2.應當從工傷保險、長期護理保險、門診統籌等給付的以及因生育住院產生的醫療費用;

3.應當由公共衛生負擔的;

4.保險合同中載明的起付線以下金額;

5.被保險人不按本市基本醫療保險有關規定就醫發生的醫療費用;

6.被保險人在醫療費用發生期間，不享受煙臺市基本醫療保險統籌待遇的;

7.當次手術或住院基本醫療保險整體不予給付的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、種牙、配鏡、裝配義眼、假肢、助聽器等發生的費用;

8.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用;

9.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;

10.法律、法規、政策、文件規定不予給付的事項。

下列情形，被保險人申請特定高額藥品或特殊療效藥品費用理賠，本產品不承擔給付保險金的責任：

1.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》的適應癥不符;

2.每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品;

3.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書或本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中所列明的限定理賠范圍約定用法用量不符;

4.被保險人的疾病狀況，經審核確定對藥品已經耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)評價標準有進展)而產生的費用;

5.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益。

(八)條款適用：本產品適用條款為《平安重特大疾病團體醫療保險》(平安養老[2020]醫療保險094號，平保養發[2020]413號)。

04、釋義

【被保險人】指本產品中享受保險合同保障,享有保險金請求權的人。

【起付線】指保險人和被保險人事先約定，損失額在規定數額之內，被保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償的部分。各項保障責任起付線單獨計算，不進行累計。

【定點醫療機構】被保險人本地就醫時，定點醫療機構指煙臺市醫療保障局確定的基本醫療保險定點醫療機構;被保險人異地就醫時，定點醫療機構指符合煙臺市異地就醫政策的異地定點醫療機構。

【指定藥店】指可以為“煙臺市民健康保”責任三、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務的藥店。

【住院】指被保險人入住醫院之正式病房接受全日 24 小時監護治療的過程，并正式辦理入出院手續，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。

掛床住院指辦理正式住院手續的被保險人，在住院期間每日非 24 小時在床、在院。具體表現包括在住院期間連續若干日無任何治療，只收護理費、診療費、床位費等情況。

【基本醫療保險】指包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險等政府舉辦的基本醫療保障項目。

【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算。

【慈善援助】指由慈善機構設定的針對特定藥品的慈善項目或捐助計劃等。

【特藥責任醫師】指煙臺市醫療保障部門公布的具有該類疾病診療資質的三定責任醫師。

異地就醫的特藥責任醫師須滿足以下條件：

(1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;

(2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊;

(3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;

(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

【重大疾病】以中國保險行業協會與中國醫師協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》規定的28種重大疾病為準：

(1)惡性腫瘤——重度;(2)較重急性心肌梗死;(3)嚴重腦中風后遺癥;(4)重大器官移植術或造血干細胞移植術;(5)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術);(6)嚴重慢性腎衰竭;(7)多個肢體缺失;(8)急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎;(9)嚴重非惡性顱內腫瘤;(10)嚴重慢性肝衰竭;(11)嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥;(12)深度昏迷;(13)雙耳失聰;(14)雙目失明;(15)癱瘓;(16)心臟瓣膜手術;(17)嚴重阿爾茨海默病;(18)嚴重腦損傷;(19)嚴重原發性帕金森病;(20)嚴重Ⅲ