輕癥者溫育后陽性自溶血試驗陽性加葡萄糖或ATP能糾正溶血；酸化甘油溶解試驗校正常人顯著縮短球形細胞也可因外來因素損傷正常紅細胞膜而發生故球形細胞亦可見于溫抗體自身免疫性溶血性貧血化學品感染燒傷等引起的溶血性貧血等本病必須與這些有球形細胞增多的溶血性貧血鑒別除相應的病史特點之外特別要注意與溫抗體自身免疫性溶貧區別該病全身情況常較差貧血程度常較重抗人球蛋白(Coombs）試驗陽性對兩者的鑒別最有價值（2）遺傳性橢圓形紅細胞增多癥：為常染色體顯性遺傳性疾病患者常無癥狀是先天性（遺傳性）溶血性貧血中最為良性的一種約五分之一可有輕度溶血表現個別病例可因感染而誘發溶血危象偶見慢性小腿潰瘍形成少數癥狀明顯病例可有脾腫大橢圓形紅細胞可占 0.70－0.90在診斷與鑒別診斷中意義甚大（3）遺傳性口形紅細胞增多癥：為常染色體顯性遺傳性疾病其紅細胞膜有異常改變紅細胞脆性明顯增加其血液學突出特征為染片上大多數紅細胞中央有一細長的淡染或不染色區狀似裂口而在濕片上則呈碗形重癥者出現溶血性貧血絕大多數為口形紅細胞具有重要的診斷鑒別診斷價值2．紅細胞酶的缺乏 葡萄糖6一磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥在我國發病率較高南方高于北方為X伴性遺傳性疾病突變基因在X染色體上男性缺乏者為半合子將致病基因傳給全部女兒；女性缺乏者多為雜合子其致病基因傳給兒女的概率為50％在某些人群中及近親結婚致使缺乏者的男性半合子與女性雜合子婚配產生女性純合子并不罕見男性半合子及女性純合子均可發病女性雜合子據報道也有發病者床上依據G6PD活性減低程度可表現為輕度減低臨床可無癥狀；重度減低出現持續貧血；輕中度減低常由服食蠶豆某些藥物或感染誘發或表現為新生兒黃疽癥本病的診斷主要依據G6PD活性測定見表8－1—7G6PD缺乏性溶貧的診斷標準為符合以下任何一項均可確定溶血性貧血伴有：①一項DC6PD定性定量測定的嚴重缺乏值；②一項G6PD定量測定其活性較正常人低 40％以上； ③二項定性試驗活性均屬中間缺乏值；④一項定性試驗活性屬中間缺乏值伴有明顯家族史； ⑤一項定性試驗活性屬中間缺乏值；伴有Heinz小體生成試驗陽性并能排除血紅蛋白病3．血紅蛋白病 由于遺傳缺陷血紅蛋白的珠蛋白鏈合成數量減少甚至某種珠蛋白鏈缺如或某些珠蛋白鏈的分子結構異常均會形成異常血紅蛋白目前世界范圍內已發現數百種但僅有小部分伴有生理功能的改變稱為血紅蛋白病（1）地中海貧血：又稱海洋性貧血低色素性貧血外周血發現眾多的靶形紅細胞以及鐵劑治療無效即應高度懷疑到本病根據缺陷發生在a鏈或B鏈可將其分為兩型：B鏈產量縮減稱為p地中海貧血；a鏈產量縮減稱為a地中海貧血B地中海貧血從遺傳學角度又可分為純合子型與雜合子型在純合子型小鏈合成障礙正常血紅蛋白中唯一含有p鏈的血紅蛋白A（a＆）產生受抑制多余的a鏈就與y鏈或B鏈結合結果血紅蛋白A減少而血紅蛋白F（AzBz）含量明顯增多血紅蛋白AZ（Az％）含量也增多在雜合子型p鏈合成抑制比純合子型輕絕大多數病例血紅蛋白AZ增多約半數病地中海貧血屬低色素性貧血尚須與缺鐵能性性貧血鐵粒幼細胞貧血及慢性感染所致貧血本病的根據依據：①貧血黃疽網織紅細鑒別參見表8-1-5胞增多；②腹痛及腿痛；③早期可脾臟腫大；（2）鐮狀細胞貧血：又稱純合子型鐮狀細胞④溶血危象；⑤鐮狀紅細胞試驗陽性；③血紅蛋血紅蛋白病由于鐮狀細胞難于通過微循環白電泳發現血紅蛋白S占主要成分其他則為可引起毛細血管阻塞導致溶血性貧血及血栓 血紅蛋白F而元正常的血紅蛋白A感染妊形成因此溶血性貧血伴有腹痛骨關節疼痛娠外科手術可誘發溶血危象此時多并發臟器等由于血栓形成所致的癥狀可提示本病的可 血栓形成造成復雜的臨床表現應注意與急腹癱風濕熱肺炎和骨關節疾病以及其他慢性溶血性貧血區分常規血紅蛋白電泳檢查易作出鑒別診斷4．陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 為紅細胞膜獲得‘性內在缺陷引起的慢性血管內溶血性貧血臨床上可分為血紅蛋白尿發作型和無血紅蛋白尿發作型約占患者四分之一的無發作型其臨床血象和骨髓象與慢性再生障礙性貧血很相似極易造成誤診陣發性睡眠性血紅蛋白尿可根據酸化血清試驗蔗糖溶血試驗蛇毒因子溶血試驗陽性來建立診斷但有少數陣發性睡眠性血紅蛋白尿可以轉變為再障當兩種疾病特征交叉存在而不便區分時可診為陣發性睡眠性血紅蛋白尿再生障礙性貧血綜合征5．自身免疫性溶血性貧血（AIHA）本病可以分為溫抗體型及冷抗體型兩種類型溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷依據包括：①近四個月內無輸血或用特殊藥物史；②有溶血的直接或間接證據；③直接抗人球蛋白試驗陽性抗體為研及或C3如抗人球蛋白試驗陰性但臨床表現符合則應用腎上腺皮質激素或脾切除治療有效并能排除其他溶血性貧血也可診斷本病原發性自身免疫性溶血性貧血應詳細檢查及隨訪觀察以除外由結締組織病淋巴系統腫瘤或病毒感染引起的繼發性自身免疫性溶血性貧血冷抗體型自身免疫性溶血性貧血表現為冷凝集素綜合征和陣發性冷性血紅蛋白尿癥（PCH）兩個類型其鑒別見表8-1-10七失血性貧血失血是最常見的貧血原因臨床上將短時間內大量出血后所致的貧血稱為急性貧血而將長期小量出血后所致的貧血稱為慢性失血性貧性貧血急性失血性貧血診斷依據：急性大量失血 中度發熱及白細胞增高應與急性感染區別貧史常伴有血壓驟降甚至體克；出血當時紅細胞 血的逐漸顯現感染灶的缺如均有助于鑒別血紅蛋白濃度暫不減低出血后3－24h慢性失血性貧血屬缺鐵性貧血慢性失血逐漸顯現數值下降貧血為正細胞正色素性；出 是缺鐵性貧血最常見的一組病因八繼發性貧血繼發性貧血又稱癥狀性貧血常繼發于多種慢性疾病如慢性感染慢性腎病肝病結締組織病惡性腫瘤內分泌疾病及胃腸道疾病等其發病機制復雜臨床表現多樣貧血程度輕重不一血液學異常也不盡一致若原發病表現不突出容易造成誤診因此當貧血原因未明時應詳細進行病史詢問體格檢查及有關實驗室檢查積極尋找可能存在的原發疾病