予給付的事項。

下列情形，被保險人申請特定高額藥品或特殊療效藥品費用理賠，本產品不承擔給付保險金的責任：

1.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》的適應癥不符;

2.每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品;

3.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書或本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中所列明的限定理賠范圍約定用法用量不符;

4.被保險人的疾病狀況，經審核確定對藥品已經耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)評價標準有進展)而產生的費用;

5.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益。

(八)條款適用：本產品適用條款為《平安重特大疾病團體醫療保險》(平安養老[2020]醫療保險094號，平保養發[2020]413號)。

04、釋義

【被保險人】指本產品中享受保險合同保障,享有保險金請求權的人。

【起付線】指保險人和被保險人事先約定，損失額在規定數額之內，被保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償的部分。各項保障責任起付線單獨計算，不進行累計。

【定點醫療機構】被保險人本地就醫時，定點醫療機構指煙臺市醫療保障局確定的基本醫療保險定點醫療機構;被保險人異地就醫時，定點醫療機構指符合煙臺市異地就醫政策的異地定點醫療機構。

【指定藥店】指可以為“煙臺市民健康保”責任三、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務的藥店。

【住院】指被保險人入住醫院之正式病房接受全日 24 小時監護治療的過程，并正式辦理入出院手續，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。

掛床住院指辦理正式住院手續的被保險人，在住院期間每日非 24 小時在床、在院。具體表現包括在住院期間連續若干日無任何治療，只收護理費、診療費、床位費等情況。

【基本醫療保險】指包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險等政府舉辦的基本醫療保障項目。

【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算。

【慈善援助】指由慈善機構設定的針對特定藥品的慈善項目或捐助計劃等。

【特藥責任醫師】指煙臺市醫療保障部門公布的具有該類疾病診療資質的三定責任醫師。

異地就醫的特藥責任醫師須滿足以下條件：

(1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;

(2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊;

(3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;

(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

【重大疾病】以中國保險行業協會與中國醫師協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》規定的28種重大疾病為準：

(1)惡性腫瘤——重度;(2)較重急性心肌梗死;(3)嚴重腦中風后遺癥;(4)重大器官移植術或造血干細胞移植術;(5)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術);(6)嚴重慢性腎衰竭;(7)多個肢體缺失;(8)急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎;(9)嚴重非惡性顱內腫瘤;(10)嚴重慢性肝衰竭;(11)嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥;(12)深度昏迷;(13)雙耳失聰;(14)雙目失明;(15)癱瘓;(16)心臟瓣膜手術;(17)嚴重阿爾茨海默病;(18)嚴重腦損傷;(19)嚴重原發性帕金森病;(20)嚴重Ⅲ度燒傷;(21)嚴重特發性肺動脈高壓;(22)嚴重運動神經元病(23)語言能力喪失;(24)重型再生障礙性貧血;(25)主動脈手術;(26)嚴重慢性呼吸衰竭;(27)嚴重克羅恩病;(28)嚴重潰瘍性結腸炎。

【中斷參保】專指首年參保“煙臺市民健康保”后未連續參保。

【金額】本方案中所列金額均為人民幣。

注：文中所涉及附件詳見《煙臺市民健康保產品說明書》。

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